Sokan egyetlen laborértéket látnak meg – egy csillagot, egy alacsonyabb eGFR-t vagy egy magasabb kreatinint –, és máris megijednek. Ebben az előadásban arról beszélek, miért lehet félrevezető egyetlen pillanatfelvétel alapján következtetéseket levonni, hogyan érdemes értelmezni az eGFR jelentését, és mi az, ami valóban vesekárosodásra utal. Szó lesz arról is, mi befolyásolhatja átmenetileg a laboreredményeket, és miért csak összefüggéseiben, több mérés alapján lehet felelősen következtetni a vesefunkció állapotára.

A videó tartalma írásos formában

Kedves betegek!

A tudományban és így az orvostudományban is gyakran szükségünk van bizonyos leegyszerűsítésekre. Ezekre a leegyszerűsítésekre gyakran azért van szükség, hogy egy nyelven beszéljünk, hogy a különböző orvosok, amikor megbeszélnek bizonyos eseteket, bizonyos támpontok segítségével tegyék meg ezt, és könnyebben tudjanak kommunikálni, akár a betegekkel is.

Ilyen a krónikus veseelégtelenség fogalma. A krónikus veseelégtelenséget úgy használjuk, mint egyfajta közös ernyőt, egy közös elnevezést minden olyan fajta betegségre, amely a vese szűrőfunkciójának csökkenésével jár; tehát egy kalap alá veszünk nagyon-nagyon különböző dolgokat. Most nézzük meg, hogy a krónikus veseelégtelenségnek mi igazából a definíciója, tehát hogyan határozzuk meg ezt a fogalmat.

Hát úgy határozzuk meg, hogy két dolgot összeadunk, és azt mondjuk, hogy vagy az egyiknek, vagy a másiknak jelen kell lennie, és akkor máris mindentől függetlenül – nem az adott beteget nézve, hanem általában – felállítunk egy diagnózist. A krónikus veseelégtelenség fogalma leegyszerűsítés: nagyon különböző betegségeket veszünk egy kalap alá.

Mit jelent az egyik és mit jelent a másik fogalom, ami ezt a betegséget kritériumszerűen meghatározza? Az egyik az GFR – mostanában az eGFR-t használjuk –, a másik pedig az albuminúria, ami azt jelenti, hogy fehérje van a vizeletben.

Most mit jelent az eGFR? Ez egy angol betűszó, azt jelenti, hogy a becsült vese kiserejének átlagos szűrőfunkciója, illetve annak a sebessége. Na most, míg a fehérjeürítés – tehát ez, ami itt pirossal van – az mindig egyértelmű és mindig vesebetegséget jelent (tehát hogy valami károsodás létrejött a beteg veséjében), addig ez az eGFR ez nem feltétlenül jelent vesebetegséget. A fehérjeürítés mindig vesekárosodást jelent, az eGFR csökkenése viszont nem feltétlenül.

Ez azt jelenti, hogy akár ideiglenesen a vese szűrőfunkciója – tehát a sok közül az egyik funkciója – egy kicsit lecsökken, vagy esetleg nagyon lecsökken. Ahhoz, hogy megértsük, hogy ez az adott beteg esetében, például az Ön esetében mit jelent, ahhoz meg kell értenünk, hogy ezt az eGFR-t technikailag pontosan hogyan mérik.

Először is meg kell értenünk, hogy ez egy becsült vesefunkció, amely egy izomból eredő természetes anyag lebomlási termékének a vese általi kiválasztási sebességének a mértéke. Tehát ez egy modell, hogy egy anyag kiválasztásából általánosítunk, hogy az a vese mindenféle anyag kiválasztására mennyire képes.

Ez az eGFR eredetileg egy élettani tudományos fogalom, amelyet az egyszerűség kedvéért bevezettek a hétköznapi gyakorlatban. Mindig, amikor egy tudományos gondolatot, egy tudományos úgynevezett koncepciót beviszünk a mindennapi gyakorlati életbe, akkor fenntartásaink kellenek hogy legyenek, hiszen ezt eredetileg nem úgy határozták meg, hogy a mindennapi életbe bevezethető legyen. És ahhoz, hogy bevezethető legyen, bizonyos feltételeknek kell hogy teljesüljenek.

Tehát a nagy probléma az, hogy ez a formula, ez a tudományos valami, amely igazából egy közelítés közelítésének a közelítése, a vesebetegség diagnózisának helyettesítő jele. Jó? Tehát ahelyett, hogy egy betegséget körülírnánk, meghatároznánk az adott emberben, mi egyszerűen csak csinálunk egy labortesztet, és ráaggatjuk az illető betegre azt a címkét, hogy ez alapján a teszt alapján neki van betegsége vagy nem. Az eGFR egy közelítés közelítésének közelítése, mégis gyakran diagnóziscímkeként használjuk.

Ez a GFR, vagy glomeruláris filtrációs ráta – tehát a vese szűrőfunkciójának egy élettani modellje – elég jól mérhető izotópos vizsgálattal. Ez egy nagyon specializált vizsgálat, amikor megkérjük a kedves beteget, hogy egy egész napot töltsön velünk, belenyomunk a vénájába egy izotópot, és megnézzük, hogy ezt az izotópos anyagot hogyan, milyen sebességgel tudja kiválasztani a vese. És akkor ez az izotópos anyag órák alatt fokozatosan eltűnik a szervezetből.

Na most, ha a kedves beteget megkérem, hogy maradjon velünk egy egész napot és tűrje el, hogy adjunk neki egy izotópos anyagot, nyilván nem fog örülni ez a kedves beteg. Ezért kitaláltuk azt, hogy ezt az elég jó mérést – amiben a vese szűrőfunkcióját úgy modellezzük, hogy a sok közül egyet, egy anyagot vizsgálunk, tehát már eleve egy közelítés az egész – tovább közelítjük azzal, hogy nem egy izotópos anyagot használunk, hanem a szervezetben természetesen jelenlévő anyagot. Ezt nevezzük kreatininnak.

Na most a dolog lényege az, hogy ezt az anyagot, a kreatinint, amikor felhasználjuk erre a speciális vizsgálatra, akkor ennek a kreatinin kiválasztásnak megvannak a sajátosságai, amit figyelembe kell hogy vegyünk, és ez az anyag nem nagyon tökéletesen mutatja azt, hogy milyen a vese általános kiválasztási képessége.

És hogyha tudjuk, hogy ez egy nem tökéletes dolog, akkor azt csináljuk, amit a tudományban általában szoktunk: nevezetesen, ha valami nem tökéletes, akkor sokat csinálunk belőle. Tehát magyarul azt csináljuk, hogy sok emberben lemérik, hogy a kreatinin elválasztásának bizonyos módozatai hogyan függenek össze bizonyos rizikókkal. Tehát nem egy emberben végeznek sok mérést, hanem sok emberben végeznek mérést, kevés mérést, és akkor általánosítanak.

Na most, hogyha ahelyett, hogy egy embert követnénk éveken át, sok embert megnézünk egy adott pillanatban, akkor előadódik egy probléma: ez pedig az ideális átlag problémája, mert akkor az illető egy embert úgy tekintjük, mint sok embernek az átlagát, ami – mint a kedves beteg tudja – gyakran nincs így. A képletek sok ember átlagából indulnak ki, de az egyéni különbségek miatt ez gyakran félrevezető lehet.

Vegyünk példákat arra, hogy miért nincs ez így az adott esetben, tehát a kreatinin tekintetében. Hát látjuk, hogy az izomtömeg és az izomműködés tekintetében minden ember más. A kreatinint pedig – tehát ami azt az anyagot, amely egy izomlebontási termék, és amelyet felhasználunk arra, hogy a vese sok közül egy funkcióját modellezzük – ezt a kreatinint az izom termeli. Tehát minél nagyobb valakinek az izomtömege, annál magasabb a kreatinin szint a vérben, attól függetlenül is, hogy milyen az az embernek a veséje.

Ha valakinél például egy izomsérülés fordul elő, akkor ez a kreatinin megemelkedik, mert a vese nem győzi kiválasztani az adott esetben. Ha valakinek valami súlyos fertőzése van, akkor gyakran szintén lebomlik az izom, és ez a kreatinin ez megszaporodik a vérben még akkor is, hogyha a vese viszonylag jól működik. Vagy ha az ember sok kreatinint eszik, mert sok izmot eszik – a hús az ugye izom –, akkor szintén megemelkedik a kreatinin akkor is, ha a vesének viszonylag stabil funkciója van. A kreatinin szintet az izomtömeg, sérülés, fertőzés és az étrend is befolyásolja, nem csak a vese.

Tehát eleve látjuk, hogy az emberek különböző állapotokban különböző kreatinin szinttel rendelkeznek a vesétől függetlenül is. A művesebeteg, mivel a vesefunkciója gyakorlatilag nulla vagy nagyon kevés – persze sok beteg esetében van még vesefunkció, de a legtöbb vesebeteg esetében ez a funkció nagyon minimális –, és mivel ők egy állandó dialízis kezelési dózist kapnak, ezért a kreatinin szint változása gyakran nem a vesefunkció mértékétől függ, hanem ezektől a dolgoktól: hogy mekkora az izomtömegük, hogy van-e valamilyen izomsérülésük vagy lebomlásuk, vagy éppen mit ettek a labormérés előtti napon.

A vesét, a kreatinint kiszűri és kiválasztja, de általában nagyjából, hát nagyjából a szűrőfunkciót jellemzi. Na most eredetileg úgy mérték a vese szűrőfunkcióját, hogy 24 óráig a beteget megkértük, hogy a vizeletét gyűjtse össze, azt jól keverje föl, abból hozzon egy mintát, és azt hozza be a laborba.

Na most azt látjuk, hogy ebből nagyon-nagyon sok pontatlanság adódhat, és ezért jött egy trükk: tehát a közelítés közelítésének a közelítése még egy közelítéssel szaporodott. Nevezetesen, hogy megpróbáljuk vizeletgyűjtés nélkül is megmérni a kreatinin kiválasztást, pontosabban megbecsülni a kreatinin kiválasztási sebességét.

Na ezt hogy csináljuk? Hát úgy, hogy – mint mindig, amikor tudományról van szó –, hogy mindig sok-sok beteget vizsgálunk. És a sok-sok betegnél rájövünk arra, hogy a nemtől, az életkortól és az etnikai hovatartozástól függően – ja hát ezt csak az Egyesült Államokban nézték, és csak az ottani európai illetőleg afrikai származású embereket hasonlították össze – tehát megbecsüljük azt, hogy egy adott életkorú, nemű és etnikumú egyén vérszintjéhez kábé milyen kreatinin szűrési sebesség tartozik, ha azt megmérnénk.

Tehát bizonyos embereknél ezt kimérték, és akkor megnézték, hogy hogyan befolyásolja ezt ez a három faktor, és akkor így megkaptuk az úgynevezett eGFR-t ennek alapján a képlet alapján. És látjuk, hogy ez a vér kreatinin szintjéből úgy becsüli a GFR-t – tehát a veseszűrési sebességét –, hogy csak és kizárólag három faktort figyel. Az eGFR a kreatininből számol, és csak három tényezőt vesz figyelembe: életkor, nem és etnikum.

Na most tovább bonyolítja a dolgot az, hogy mi alapján számolunk? Hát a vér kreatinin szintje, életkor, nem és etnikum alapján számolunk. Igen ám, de ezt az összefüggést nem vesebetegekben figyelték meg, tehát nem biztos, hogy a vesebetegek esetében ugyanezek a faktorok ugyanígy befolyásolják a szérum kreatinin, tehát magyarul a kreatinin vérszintjének és a veseszűrésének a sebességét.

Na most ez Önnek részletkérdésnek tűnik mint betegnek, de felteszem a kérdést: hogyha, mint ahogy az első dián mutattam, csakis és kizárólag egy adott beteg esetében a komplex diagnosztikus eljárást csak és kizárólag egyetlen egy labor alapján határozzuk meg, akkor ismerve, hogy ezt a labort minek alapján értelmezzük… fel kell tennünk a kérdést, hogy valóban a vesebeteg magyarokra ugyanúgy értelmezhető-e ez az érték, mint a nem vesebeteg amerikaiakra nézve? Ha egyetlen labor alapján címkézünk, akkor különösen fontos megkérdezni, hogy a képlet az adott betegre valóban érvényes-e.

Hát nézzük, tehát mik azok az extrém esetek, amikor biztosan tudjuk, hogy ez a formula, ez a matematikai tudományos modell nem nagyon működik jól. Hát ha egy izom által termelt anyagról beszélünk, akkor nyilván akinek nagyon kicsi az izomtömege, annak ez kevésbé lesz jó modell, kevésbé jellemzi a vesefunkciót. Ha valaki túlhasználja az izmait, tehát például egy intenzív edzésen vett részt a labor előtti napon vagy a labor napján, akkor szintén nem jól használható ez a modell. Vagy ha valakinek vizeletelfolyási akadálya van, akkor nem annyira jó ötlet használni ezt a formulát.

Hát akkor mit használjunk? Nem ezt használjuk. Akkor mit használunk? Hát pontosan fordítva járunk el, mint ahogy a tudomány általában eljár. Ezt nevezik önkontrollnak. Tehát magyarul nem sok betegben végzek mérést, hanem egy betegben végzek több mérést, és akkor a beteg előző állapotához viszonyítom, hogy most mi a helyzet. A legbiztosabb megközelítés sokszor az önkontroll: ugyanannál az embernél több mérés, egymáshoz viszonyítva.

Ehhez viszont nem kell GFR, hiszen a GFR egymáshoz viszonyítja a különböző embereket, hanem csak a kreatinin szint kell, és akkor meghatározzuk, hogy az előző kreatinin szinthez képest ugyanannak a betegnek merrefelé megy most a kreatininja.

Tehát megmérjük ezt a bizonyos kreatinin szintet a vérben többször egy emberben. Mivel valakit nem másokhoz, hanem önmagához hasonlítunk – és az etnikai hovatartozása meg a neme általában ugyanaz marad, az életkor pedig lassan változik –, ezért a GFR-t teljesen figyelmen kívül hagyhatjuk, és egyedül csak a kreatinin szint változását nézzük.

Na most ne felejtsük el, hogy még ha többször mérjük ezt a laborértéket, és ennek alapján következtetünk, hogy merrefelé halad a vese szűrőfunkciójának a változása, akkor is mindössze pillanatfelvételeket látunk. A laboreredmény pillanatfelvétel: erősen függ a szervezet aktuális állapotától.

Tehát ez a csillag, ami ott van a laborok között, az mit jelent? A vérnyomástól ez nagyon függ, különösen érbetegek esetében, amikor a vese nem tud kompenzálni. A folyadékháztartás is nagyon befolyásolja: hogy túl kevés vagy túl sok folyadék van-e a szervezetben. És egyes gyógyszerek is fontosak.

Tehát ha a vesefunkció csökkent, akkor követni kell a vese szűrőfunkcióját, mert lehet, hogy az a pillanatfelvétel, amit most készítettünk, egy ideiglenes állapotot tükröz, ami önmagától javul majd. Tehát egyetlen egy pillanatfelvétel általában nem szokott elég lenni.

Ha ezt a pillanatfelvételt értelmezni akarjuk, meg kell értenünk, hogy milyen a beteg pillanatnyi állapota. Mitől függ a szűrőfunkció változása napról napra? A beteg általános állapotától: ha nem eszik, nem tud folyadékot felvenni, hasmenése van, hányása van. Van-e akut fertőzés, szívelégtelenség, gyógyszermellékhatás vagy változás a diétában, hogyan változik a vérnyomás és a folyadék mennyisége.

Másodszor: a vesebetegség előrehaladásának a sebességétől. Ha valódi vesebetegség van, az gyakran előrehalad, de ha többször mérjük a kreatinint, következtetni tudunk a sebességre, és sok esetben ezt le lehet lassítani vagy stabilizálni.

Harmadszor: a cukorbetegség, érbetegség és bizonyos gyógyszerek a vese alkalmazkodási képességét károsíthatják, ezért a szűrőfunkció nagyon változékony lesz.

Na most mi történik, ha ezeket nem vesszük figyelembe? Ha valaki egy vagy csak néhány ritka szűrőfunkció érték alapján jósol a vesebetegség természete és kockázati tényezők ismerete nélkül, az olyan, mintha valaki varázsolna, vagy nagyon hinne a meteorológiában. Kevés laborértékből a jövőt megjósolni kockázatos, mert a valós élet nem lineáris.

Ezt nevezik extrapolációnak: kevés értékből megjósolom, mi lesz később. A tudósok gyakran a legegyszerűbb helyzetből indulnak ki, és egy egyenesre illesztik az értékeket, pedig láttuk, hogy ez nem ennyire egyértelmű. Néha az orvosok nagyon bizalommal megjósolják, mi lesz a beteggel, de korántsem biztos, hogy ez így lesz.

A nagy különbség a matematika és a valódi élet között az, hogy a matematikában kevés dolgot mérnek, míg a valós életben sok, a vesén kívüli változás is fennállhat. Ha Lajos bácsi marhapörköltet evett, Mari néninek hasmenése volt, Botond sokat edzett a vérvétel előtt, ezt mind figyelembe kell venni, és erről tudnom kell. Ezért megkérem a beteget, mondja el, mi történt vele.

Tehát kell egy nefrológus, és kell több kontrollmérés, hogy nagy biztonsággal meg tudjam mondani, miről van szó. A tudományt lehet rosszul alkalmazni: ha általános fogalmakat úgy alkalmazok, hogy az egyéni sajátosságokat nem veszem figyelembe, abból pontatlanság és probléma lehet. A tudományos általánosítások támpontot adnak, de az egyéni beteg nem egy “átlagember”.

Csökkent szűrőfunkció egy adott esetben nem azt jelenti, mint csökkent szűrőfunkció egy másik esetben. A minimum, hogy ezt a hibát kiküszöböljük: kell egy tapasztalt nefrológus, sok kontrollmérés és teljes kivizsgálás.

Az életkorral természetesen csökken a vesefunkció, de ez nem azt jelenti, hogy mindenkinél egyenletesen nulláig romlik. Gyakran csökken egy szintig és ott stabilizálódik, ha minden más rendben van. Bizonyos gyógyszerek tovább csökkenthetik, de sokszor éppen stabilizálják és védik a vesét.

Valódi vesebetegség esetén a szűrőfunkció addig csökken, míg a sikeres kezelést el nem indítjuk. De ha nem elég gyakran mérjük, fals egyeneseket kapunk, és túl pesszimistán jósolunk. Bármi ártalom – főleg cukorbetegség és érbetegség esetén – ideiglenesen vagy tartósan is csökkentheti a vesefunkciót. Egy teljesen egészséges emberben viszont ugyanaz a hatás teljesen rendbe jöhet.

Tehát ahelyett, hogy megijednénk, vagy elhanyagolnánk a változásokat, ezt rá kell bíznunk olyan szakemberre, aki széles perspektívából néz rá, és segít értelmezni, mi történik. Ehhez el kell mondanunk, mit ettünk, mennyi folyadékot ittunk, volt-e gyógyszerváltozás, mi történt velünk.

Sajnos komoly nefrológiai tapasztalat nélkül sokan félreértik vagy túlértékelik ezeket, és fölösleges félelmet keltenek. Vagy alulértékelik, és akkor későn derül ki a valódi probléma. A helyes értelmezés hiánya fölösleges pánikot is okozhat, de késői felismerést is eredményezhet.

Tehát mit tegyen egy beteg, ha csillagot lát, és kreatinin vagy karbamid vagy kálium eltérést? Először is: semmi pánik. Meg kell kérdezni a megfelelő szakértőtől. A háziorvos beutalja a nefrológushoz, a beteg hozza az előző leleteket, gyógyszerlistát, és akkor megbeszéljük, hogy mit jelent az eltérés, miért történt, mennyire tartós, milyen sebességgel történt.

Idősebbeknél, bizonyos gyógyszereknél a szűrőfunkció vesebetegség nélkül is csökkenhet. Sok idős beteg veséje normális, csak a labor félreértelmezése miatt rájuk kerül a címke.

A labor pillanatfelvétele függ a vérnyomástól, a folyadékháztartástól, és mindig, amikor folyadékról beszélünk, sóról is beszélünk, mert a folyadéknak a só nélkül nagyon kevés hatása van a vesére. Ha valaki sok sót és vizet vett be, és amúgy szívbeteg, akkor a szűrőfunkció csökkenhet. Ha valakinek hasmenése van, csökken a vese vérellátása, és csillagok jelenhetnek meg vesebetegség nélkül is.

Függ ez a megerőltetéstől, a diétától, és más szervek aktuális állapotától is. Mindezt a nefrológusnak látnia kell elhamarkodott értékelések helyett. Ezt őszintén, komolyan megbeszélni, mindent elmondani. Ha valódi probléma van, kezelést kapunk, ha nincs, megnyugszunk.

Köszönöm a figyelmet, és legközelebb megbeszéljük a gyógyszerek hatását, beleértve azok hatását, amelyek a vesében igazi ártalmat okozhatnak. Addig viszontlátásra