Ebben az előadásban egy alapvető félreértést teszünk helyre: az alacsony „vesefunkció” a leleten még nem egyenlő vesebetegséggel. A laborértékek pillanatfelvételek, ráadásul csak a vese egyik részfunkcióját közelítik, miközben a vese ennél sokkal összetettebb szerv. Ha csak számokat nézünk, könnyű rossz következtetésre jutni – és akár feleslegesen megijedni.

A videó arról szól, hogyan érdemes a leleteket a valós állapot és a teljes klinikai kép felől megérteni: miért nem „laborjavítás” a nefrológia célja, miért lehet néha kifejezetten hasznos, ha egy kezelés átmenetileg csökkenti a szűrőfunkciót, és miért nem megoldás önmagában a több víz ivása. Ha szeretné tisztábban látni, mit jelentenek a számok és mit nem, érdemes megnézni a videót vagy végigolvasni a leiratot.

A videó tartalma írásos formában

Kedves betegek!

Az első két előadás nagyjából a dialízisbetegeknek szólt, és általában a diéta volt a téma, foszfor, kálium. Ez az előadás viszont általában vesebetegekről szól, sőt, igazából olyanokról is, akik azt gondolják, hogy vesebetegek, de nem azok.

És nagyon sok mindent meg fogunk vizsgálni, ami jelen pillanatban tabúnak tűnik, de amikor átgondoljuk, hogy igazából ezek a dolgok mit jelentenek, akkor átlátjuk, hogy ezek a dolgok mennyiben segítenek minket, és mennyiben nem.

Az első dolog az az, hogy egy diagnózis, például a veseelégtelenség diagnózisa, amelyet csak laborokból állítanak fel, mindig sokoldalú megerősítést igényel. Tehát egyetlen egy laborból, vagy általában laborokból csak olyan következtetést tudunk levonni, amelyet összevetünk sok minden más adattal, és csak így állíthatunk fel egy olyan fontos diagnózist, mint a veseelégtelenség.

Hogy konkrétak legyünk, azt kell megértenünk, hogy az alacsony vesefunkció nem egyenlő a vesebetegséggel. A két dolog együtt mozoghat bizonyos szinten, de a két dolog nem ugyanaz. Ennek a hátterében egy nagyon fontos megállapítás az, hogy az emberi vese összetett és bonyolult szerv, és nem szűrőberendezés.

A vesefunkció egy becslés, sőt, igazából egy becslés becslésének a becslése. Akit ez mélyebben érdekel, erről írtam nagyon komoly tudományos szaklapokban tudományos szintű értekezést. De nagyon röviden elmondhatnám, hogy az úgynevezett vesefunkció, amelyet egy laborból mérünk le, tehát egy laboreredmény mutatja azt a vesefunkciót, amiről azt gondoljuk, hogy a vesét jellemzi, csak a vese szűrőkapacitását jellemzi. Az összes többi vesefunkciót nem. És még a szűrőkapacitással kapcsolatban is a vesefunkció csak durva közelítés.

A másik probléma az, hogy ez a szűrőfunkció, amit mi az úgynevezett vesefunkciós laborvizsgálatokkal közelítünk, állandóan változik. Tehát ha azt gondoljuk, hogy egyetlen egy eredmény meghatározza a diagnózisunkat, akkor az nem feltétlenül igaz, mert attól függ, hogy éppen hol „kapjuk el” a vesefunkciót a változásában.

Ebből következik az is, hogy a becsült vese szűrőfunkció kezelésének a kérdése egészen mást jelent, mint magának a vesebetegségnek a kezelése. És nem olyan egyszerű a dolog, hogy rendben van, akkor a szűrőfunkciót kell fokoznom, tehát mint egy tölcsérbe sokat beletöltök, és akkor lesz, ami lesz. Nem ilyen egyszerű a dolog.

És hogy ezt leegyszerűsítsük népi nyelvre, azt mondhatnám, hogy a sok folyadék, a vízivás nem menti meg a vesénket. Ez nem egy szent grál, ami majd megállítja a vesebetegséget. Először is ezt rengeteg tudományos vizsgálat bizonyítja, másodszor is milyen érdekes, hogy a vízivás fokozása akkor lett nagyon divatos, amikor megjelentek a különböző vízkészülékek, de mi ennek a tudományos alapja?

Még egyszer: a nefrológia, a vesegyógyászat fő célja nem a laborok kezelése, nem a vesefunkció „kijavítása”, hanem a vesebetegség és a beteg kezelése, amely önmagában részlegesen vagy ideiglenesen a vesefunkció csökkenésével is járhat.

Tehát alkalmazunk olyan kezeléseket, adunk olyan gyógyszereket, amelyek hosszú távon a vesebetegséget, vagy annak az előrehaladási sebességét csökkentik, ugyanakkor a vesefunkciót is csökkentik. Sőt, egyenesen a kezelés célja a vesefunkció csökkentése, vagy legalábbis ideiglenes csökkentése, azért, hogy hosszú távon a betegség lelassuljon, stabilizálódjon.

Hogyha egészen népi formába megyünk át, akkor azt mondhatnánk, hogy a rossz orvost a laboreredmények érdeklik, a jó orvost pedig a beteg.

Minden tudományos és orvosi működés mögött ott áll a bölcselet, csak ezt nem vesszük észre, illetve elhallgatjuk. Hallgatólagosan elhisszük azt, hogy egyértelműen meg van határozva a betegség fogalma, például a veseelégtelenség fogalma, hogy mérünk vesefunkciót, és ez a mérés objektív, stabil és abszolút eredményt ad, hogy értjük a vesefunkció rizikófaktorait, egyáltalán a rizikófaktorok jelentését, hogy jól tudjuk értelmezni a mérés eredményét, hogy a kutatási eredmények egyértelműen mutatják az igazságot, és hogy a kutatók minden esetben jól tudják értelmezni a saját kutatásuk eredményét. Sajnos ez nem egészen van így.

Minden tudományos és orvosi működés mögött ott van a bölcselet, akkor is, ha ez el van hallgatva. Hiszünk a számokban, bonyolult funkciókat egyszerű mérésekkel akarunk jellemezni, és ez sokszor nem igazán sikerül. Hiszünk az objektivitásban: majd a laborok mindent megmondanak. Hiszünk az általánosításban: ha ez így van egy betegnél, akkor az összes többi betegnél is automatikusan így van. Tényleg igaz ez?

Minden tudományos és orvosi működés mögött ott van a bölcselet. Rejtetten hiszünk abban és feltételezzük, hogy mi pontosan tudjuk értelmezni a méréseket, hogy a mérési eredmények abszolútak, stabilak, tehát ha most megmérek valamit, akkor tíz perc múlva, két nap múlva ugyanazt fogom kapni, hogy azok függetlenek az adott körülményektől. Hiszünk abban, hogy a statisztika, amelyre a mérési eredmények értelmezése alapul, abszolút dolog, megkérdőjelezhetetlen, és hogy az egyedi eset egyenlő az átlaggal.

És itt már nemcsak az orvoslásról beszélünk, hanem általában a tudományról. A tudomány az egyediséget nem tudja értelmezni. A tudomány mindig csak az átlaggal foglalkozik.

Mi áll e mögött? Nagyon egyszerű. Emlékszünk egy filmre: A jó, a rossz és a csúf. Most mi a jó? A laboreredmények értékelése egyértelmű és nagyon egyszerű. Itt van valami, amit jól tudunk dokumentálni, ami fekete-fehér, ami nagyon egyszerű: vagy beleesik valami a normál tartományba, vagy nem esik bele.

Először is értsük meg, mit jelent az, hogy normális tartomány. Veszünk egy átlagpopulációt, különböző embereket, méréseket végzünk, és van egy átlag. Ezt nevezzük az átlag laboreredménynek. Ettől elfogadunk egy bizonyos fokú eltérést pozitív és negatív irányba. Statisztikai nyelven ezt úgy mondják, hogy a szórás kétszeresét normálisnak vesszük jobbra is és balra is. Ezt jelenti a normális labor.

Arról már nem is beszélünk, hogy mi van akkor, ha az az embercsoport, amelyben valamit megmérek, teljesen más, mint egy másik embercsoport. De én általánosítottam, tehát egyenlőnek veszem az egyik csoportot a másikkal szemben. Így ez egy könnyen eldönthető kérdés: vagy valami normális, vagy nem normális. És mi a normális? Az, ami az átlaghoz közeli.

Gyors és könnyen dokumentálható válasz. Fekete-fehéren ott van a papíron, hogy ez nem normális: kaptam egy csillagot, vagy egy mínuszjelet, vagy egy pluszjelet. Gyors, könnyen dokumentálható, könnyen ellenőrizhető, objektív, elfogadott, standard módszereken nyugszik. Hiszünk benne, hogy ez abszolút és megkérdőjelezhetetlen.

Mi ebben a dologban a rossz? Az, hogy ez idealizált sablon. Amit én a skandinávokban kimértem, az ugyanúgy van a magyarokban is. Minden személy, minden helyzet és minden embercsoport ugyanolyan, függetlenül az egyéni körülményektől. Ha valakinek magas a hőmérséklete, ez ugyanazt jelenti Afrikában és Magyarországon. Így van ez?

A populációs mintaátlag nem biztos, hogy mindig követendő. A normális nem feltétlenül ideális. Tehát ha megmérem a koleszterinszintet egy olyan embercsoportban, ahol mindenki rengeteg zsírt eszik, akkor az átlag messze lesz az ideális értéktől.

Keresztmetszeti szemlélet. Mit jelent ez? Hogy egy pillanatban megmértem mindenkinek a vesefunkcióját, miközben a következő pillanatban ez már más lenne, de ezt nem veszem figyelembe, mert az embereket mindig egy másik emberhez, sőt, egy átlagos, ideális emberhez viszonyítom. Itt pillanatfelvételről van szó: adott pillanatban, adott körülmények között milyen értékeket kapok.

És most beszéljünk a csúfról. Itt van egy bonyolult rendszer, és ezt a bonyolult rendszert én egyetlen tényezőből próbálom jellemezni. Az adott helyzetet figyelmen kívül hagyom, az adott beteget figyelmen kívül hagyom, mert azt gondolom, hogy a helyzet ugyanaz mindenkinél, és az egyéni sajátosságok nem számítanak.

Tehát hogyan hasonlítható össze a kutatásban vizsgált mintapopuláció átlaga az adott beteg egyéni sajátosságaival? Alapjában véve kezd a dolog bonyolódni. Ennek megítélése tapasztalt, minden körülményt és egyéni sajátosságot figyelembe vevő orvos feladata. És ezt belátás nélkül nehéz megfelelően értelmezni.

Mi a beteg dolga? A beteg dolga az, hogy elmondja, pontosan mit érez, milyen panaszai vannak, milyen előző eredményei voltak nemcsak nefrológián belül, hanem a szívvel kapcsolatban, vérnyomással kapcsolatban, és minden olyan dologgal kapcsolatban, ami – és ezt majd a nefrológus eldönti – fontos lehet annak megítélésében, hogy valóban van-e vesebetegség, vagy nincs.

Emlékszünk: jó, rossz és csúf. A beteg és a betegség mindig sajátos, legfeljebb hasonlít egy mintapopuláció átlagára. Ugyanakkor a beteg azt hiszi, hogy létezik abszolút, standard, ideális érték, ami mindenkire és mindig vagy jó, vagy rossz, vagy normális, vagy nem normális, függetlenül az egyéni sajátosságoktól és az adott helyzettől. Ez az igazi csúf ebben a dologban.

Tehát amikor tisztáztuk ezeknek a dolgoknak a bölcseleti alapjait, térjünk vissza a nefrológiához, a vesefunkció értékeléséhez. Nélkülözhetetlen, hogy megértsük, mit csinál pontosan a vese. Azt mondtuk, hogy a vese nemcsak szűr. A vese mást is csinál, nemcsak szűr.

Megítélhetjük tehát a vese állapotát egyedül a szűrőfunkció pillanatnyi mértékéből? A szűrőfunkció hogyan változik, mennyire stabil? Az egyik nap ilyen, a másik nap olyan. Most akkor melyiket vesszük figyelembe? Mi befolyásolja leginkább azt, hogy most egy picit magasabb, vagy egy picit alacsonyabb?

A szűrőfunkció ideiglenes változásait a vesebetegségen kívül mi más befolyásolhatja? Például mit eszünk? Milyen a szív állapota? Milyen gyógyszereket szedünk és mennyit? Mennyi a vérnyomásunk?

Hogyan mérhető fel a betegség előrehaladásának rizikója? Mire vonatkozik ez a rizikó? A művesekezelés szükségességére, tápláltsági állapot változására, életminőségre, például egy idős emberben, vagy szív- és érrendszeri szövődményekre, halálozásra?

Ennek értelmezése nagy fokú tapasztalatot követel. Nem várhatjuk el sem egy háziorvostól, sem a betegtől, hogy ezt nefrológus nélkül értelmezni tudja. Ha a beteg csak annyit lát, hogy van egy szám, és az a szám beleesik egy bizonyos tartományba, ennek értékelése tapasztalt nefrológus feladata.

A vese csodálatos, és képzeljük el, hogy a vese szűrőfunkcióján kívül a vesének sok más funkciója is van. Az egyik, hogy a vese egyik legfontosabb funkciója a méregtelenítő funkció. Bizonyos, hogy az anyagcseréhez köthető, gyakran a bélflóra és a máj által termelt vagy átalakított méreganyagok, illetve gyógyszerek – elsősorban a kisebb, vízben oldódó, nem erősen fehérjéhez kötődő anyagok – szorosan szabályozott, a keringés állapotától és a szervezet aktuális igényeitől erősen függő kiválasztásáról van szó.

Valaki eszik valamit, abból felszabadulnak olyan anyagok, amelyek hasznosak, és olyanok is, amelyek valamilyen szinten mérgezőek. Ezt a vese a szervezet aktuális állapota és igényei szerint választja ki. Nagyon fontos megérteni, hogy a méregtelenítő funkció anyagonként és állapotonként változik.

Bonyolultan hangzik? Az is. Éppen ezért mondom, hogy a nefrológus feladata az, hogy ezeket a bonyolult összefüggéseket átlássa. Ez az a funkció, amelyet szűrőfunkcióként értelmezünk, bár bizonyos anyagokat a vese nemcsak kiszűr, hanem visszaszív. Miért? Mert lehet, hogy éppen ezekre az anyagokra az adott pillanatban szüksége van a szervezetnek.

A méregtelenítő szűrőfunkció erősen függ a jó vérellátástól, azaz kap-e a vese elegendő vérellátást. Például súlyos kiszáradásnál, ha valaki 40 fokban kint dolgozik a kertben, szívelégtelenségben, súlyos érelmeszesedésben, alacsony vérnyomásnál, súlyos tüdőbetegségben vagy májbetegségben, gyulladásgátló gyógyszerek mellett, túl sok vérnyomáscsökkentő, túl sok vízhajtó mellett, hiába lenne a vese „jó”, a vesefunkció lecsökken, mert a vese nem kap elég vért és oxigént.

Ezek befolyásolják a vesefunkciót, de nem jelentenek automatikusan vesebetegséget.

Nyilvánvaló ebből, hogy a vese számára nagyon fontos a só- és folyadékháztartás szabályozása, hiszen ha túl kevés a só és folyadék – és megjegyezném, hogy a só és a folyadék együtt mozognak –, önmagában a víz a vese számára semmit nem jelent, mindig csak a sóval együtt.

Ha túl kevés a só, vagy túl sok a só, ha a víz a sóhoz képest túl kevés vagy túl sok, az mind problémát jelent. A vese normális esetben szorosan szabályozza nemcsak a só és a víz mennyiségét, hanem a kettő arányát is.

Például valaki sivatagban van: akár 11 liter folyadékveszteség is történhet. Miért? Mert izzad, és nincs elegendő só és víz. Ez mit jelent? Hogy a minimális víz, ami van, azt használja a szervezet a méregtelenítésre, vagyis ami feltétlenül kell a méreganyagok oldatban tartására a vizeletben. Ez lehet nagyon kevés. Tehát kevés vizelet mellett is megtörténhet a méregtelenítés. Nyilván ennek is van határa.

A háziorvos azt gondolhatja, hogy minél több a vizelet, annál jobb a méregtelenítő vese. De a két dolog nincs arányban, mert extrém esetben a vese akár fél liter vizeletben is ki tudja választani a szükséges anyagokat. A só- és folyadékszabályozás és a méregtelenítő funkció nem mindig jár együtt. A vese a kettőt el tudja választani egymástól.

A vese segít fenntartani a vérplazma só-víz arányát nagyjából olyanra, mint a tengerben lévő só és víz aránya. Ha alacsony nátriumot mutat a labor, ez nem azt jelenti, hogy nincs elég só a szervezetben, hanem azt, hogy a só a vízhez képest alacsony. Tehát lehet, hogy egyszerűen túl sok a víz.

Ha valaki maratonfutó, és rengeteg sót és vizet veszít, a vizet pótolja, a sót nem, akkor a só aránya a szervezetben alacsony lesz, és mire a vese alkalmazkodik, addigra komoly baj is lehet. Maratonfutónál a sót is pótolni kell, nem csak a vizet.

A vese szorosan szabályozza az alapvető ásványi anyagok és savak koncentrációját, a vízhez viszonyított arányukat a vérplazmában. Ha valakinek alacsony vagy magas a káliuma, ez mindig a vízhez viszonyított arányt is jelenti. Ez igaz a magnéziumnál, foszfornál, kalciumnál is. Ezeket a vese a szűrőfunkciótól eltérő mechanizmusokkal is képes kiválasztani vagy visszaszívni igény szerint. Tehát a szűrőfunkció és az elektrolitszintek nem feltétlenül ugyanazt jelentik.

A savak – kéntartalmú, foszfortartalmazó, illetve más szerves vagy szervetlen savak – kiválasztását szintén a vese végzi. Ez függ a táplálkozástól. Ha sok savat eszem, a vese képes a többletsav kiválasztására, kivéve, ha már veseelégtelenség van. És veseelégtelenségben előfordulhat, hogy a savkiválasztás már sérül, miközben a szűrőfunkció még nem.

A hormonok termelése és átalakítása, például a D-vitaminé, vagy az EPO, az eritropoietiné, ami a vérképzést segíti, szintén a vese feladata. Ez csak nagyjából függ attól, hogyan alakul a szűrőfunkció. Vannak olyan vesebetegségek, ahol súlyos állapotban sem csökken az eritropoietin termelése.

A hormonok és gyógyszerek kiválasztása is ide tartozik: inzulin és más hormonok lassabban bomlanak le, antibiotikumok és más gyógyszerek tovább és kisebb dózisban is hatnak. Ez valóban függ a szűrőfunkciótól, de nagyjából.

A vese csodálatos, kivéve amikor nem működik. Amikor nem működik a vese, akkor nemcsak a szűrőfunkció sérül, hanem sok más feladat is. A veseelégtelenségben csökkenhet a tápláltsági fok, az izomtömeg és az immunrendszer aktivitása.

A vese szorosan együttműködik a szívvel és a bélflórával. A veseelégtelenség tartós sóvisszatartást és ezen keresztül folyamatos gyulladást tarthat fenn, hegesedést a szívben, gyulladást és elmeszesedést az erekben. Amikor valódi vesebetegség van, az nem csak a szűrőfunkció csökkenésében jelenik meg.

Ezek bizonyos esetekben kialakulnak attól függetlenül, hogy mennyi a szűrőfunkció, vagy csak kismértékben függnek tőle. És függhetnek attól is, hogy mennyi a só- és vízbevitel. Ha a só- és vízbevitel túlzott, a vese ezt nem tudja szabályozni, és akkor ezek a problémák gyakrabban fordulnak elő.

Milyen következtetést vonhatunk le ebből? A vese sok funkcióval rendelkezik. A vese nem szűrőberendezés, nem gép. Egy géppel csak korlátozottan lehet a vesét helyettesíteni. Mindenfajta funkciósérülést külön-külön meg kell vizsgálni, tehát erre nem elég egy labor, sok mindent figyelembe kell venni. Ez a nefrológus feladata.

Ha a vese szűrőfunkciója külső ok miatt, tehát nem igazi vesebetegség miatt sérül, akkor gyakran azt látjuk, hogy csak a szűrőfunkció sérül, és semmi más. Ilyenkor nem feltétlenül változik meg a hormontermelés vagy a szabályozási mechanizmusok. Csak azt látjuk, hogy a szűrőfunkció ideiglenesen lecsökkent, majd megjavul.

Ha a szűrőfunkció sérül, az vagy azért van, mert a vese beteg, és akkor más funkciók is sérülnek, vagy azért, mert valami – gyógyszer, szívelégtelenség – ideiglenesen lecsökkenti a szűrőfunkciót.

A vesebetegség tehát más, mint a szűrőfunkció csökkenése. A kettő gyakran elválik egymástól, és gyakran pontosan a szűrőfunkció csökkentésével tartóztatható fel a vesebetegség.

A vesevédő gyógyszerek, az ACE-gátlók és mások, a vérnyomáscsökkentők mind csökkenthetik a vesefunkciót, de ezzel stabilabbá teszik a beteg állapotát, és hosszabb ideig elkerülhető például a művesekezelés. Szívelégtelenségben a vízhajtók adása szintén ideiglenesen csökkentheti a vesefunkciót, de hosszú távon védheti a vesét.

Ha a veseelégtelenség nem ugyanaz, mint egy alacsony laborérték, akkor tulajdonképpen mi is? A krónikus veseelégtelenség lassan előrehaladó folyamat, amely a vese hegesedésével és több funkciójának sérülésével jár. Ahhoz, hogy ezt megállapítsuk, teljes kivizsgálásra van szükség, és a vese feladatait külön-külön meg kell vizsgálni.

És ezt másképp kezeljük, mintha csak a vesefunkció változik, például gyógyszer hatására, diéta hatására, vagy azért, mert egy idősebb beteg vérnyomáscsökkentőt szed. Ilyenkor a vesefunkció csökkenése nem jár feltétlenül előrehaladó vesebetegséggel, és a vese más feladatainak tartós csökkenésével sem.

Mi okozhat valódi vesebetegséget? Valami folyamatos, sokszor visszatérő ártalom, amely az ereket érinti. Vannak ritka örökletes autoimmun folyamatok is, és vannak olyan visszatérő ártalmak, amelyek más szervek elégtelenségének következményei lehetnek, például tüdő, máj, sárgaság, hólyag elzáródása vizelet-elfolyási zavarral, de legtöbbször a probléma nem ritka.

A probléma a stressz következménye és a hibás táplálkozás. Nem feltétlenül az elhízás, hanem a hibás táplálkozás és a stressz nem megfelelő kezelése okozza azokat a visszatérő, krónikusan fennálló ártalmakat, amelyek valódi vesebetegséget okoznak, nemcsak a szűrőfunkció változásával és csökkenésével, hanem a vese több funkciójának csökkenésével.

Ezzel kapcsolatban nagyon izgalmas dolgok vannak, amelyek feltárják, hogy a stressz és a hibás táplálkozás pontosan hogyan okoz veseelégtelenséget, és milyen dolgok történtek az elmúlt 30–40 évben, amelyek ezeket a folyamatokat elősegítik. De ez már a következő előadás témája.

Most elégedjünk meg annyival, hogy összefoglaljuk, amit eddig mondtunk. Az első és nagyon fontos dolog az az, hogy a vese bonyolult szerv, nem gép, és a vesének sok funkciója van. A vese képes alkalmazkodni a szervezet aktuális igényeihez, kivéve amikor már nagyon beteg.

Megtanultuk azt is, hogy a vesefunkció – főleg ahogy ezt a laborértékekből közelítjük – nem azonos a vesebetegséggel, és tapasztalt nefrológus szükséges ahhoz, hogy a kettőt elkülönítse.

És megtanultuk azt is, hogy sem a kutatási eredmények, sem a számok önmagukban nem jelentenek eleget. Szakértő kell, aki átlátja ezeket az összefüggéseket, és olyan kezelést indít, amely az adott beteg adott körülményeire ideális.

Köszönöm szépen a figyelmet! Viszontlátásra!